www.echographie-articulaire.fr
Si la plupart des corps étrangers métalliques est facilement visible en radiographie, les corps étrangers en verre sont de détection plus difficile compte tenu de leur moindre atténuation des rayons X. Dans une série expérimentale, Courter montre que la sensibilité de la radiographie chute également avec la taille des fragments de verre, passant de 99% pour des corps étrangers de 2mm à respectivement 83% et 61% lorsqu’ils mesurent 1mm et 0.5mm(1). Les corps étrangers végétaux ou en plastique passent la plupart du temps inaperçus sur les radiographies.
L’aspect typique est représenté par une image linéaire fortement réfléchissante lorsque l’incidence des ultrasons lui est perpendiculaire (2-5). Les artéfacts postérieurs à l’objet sont variables selon sa nature. Le bois est atténuant et favorise, volontiers mais de façon variable, un cône d’ombre postérieur. Le verre est à l’origine d’artéfacts de répétition. Le métal favorise parfois des artéfacts de réverbération (2, 6). Au total, la sensibilité de l’échographie dans le repérage de corps étrangers oscille entre 90 et 94% pour une spécificité de 96.7% à 99% (2, 3). Dans l’étude de Jacobson, la valeur prédictive positive de l’échographie était de 98% pour une VPN de 83% (3). Le corps étranger suscite souvent une réaction granulomateuse des tissus qui l’accueillent, visible sous forme d’un halo hypoéchogène périphérique (7). Dans certains cas, un corps étranger infecté favorise une réaction inflammatoire loco-régionale, comportant parfois abcès et trajet fistuleux (8). De façon systématique, l’échographie précise enfin l’état et la proximité des structures nobles environnantes (nerfs, vaisseaux, tendons…).
Le geste peut alors devenir long et/ou délabrant. Cette constattion justifie, pour certains l’usage systématique de l’échographie pour en aider le retrait (4, 9, 10). Deux options sont possible. Le repérage échographique avant retrait, qui consiste à localiser le corps pour orienter le chirurgien ; le retrait sous guidage échographique.
- Repérage sous échographie avant le geste
De façon simple et à l’heure où l’essor de l’anesthésie loco-régionale rend disponible des machines au bloc opératoire, l’échographie peut même être répétée au cours du geste si nécessaire. Si tout corps étranger peut faire l’objet d’un tel repérage (10, 11), un modèle fréquemment répandu est sans nul doute celui des dispositifs implantables sous-cutanés (Implanon) (12). Du fait d’un positionnement trop profond, sous-aponévrotique ou même parfois intramusculaire, certains implants sont difficilement repérables par la palpation lorsque leur retrait est envisagé. Le marquage cutané à la peau de l’Implanon, préalablement à son retrait en service de chirurgie ambulatoire, fait partie de notre routine (figures 2). En plus du marquage à la peau des pôles proximal et distal de l’implant, leur profondeur respective sera consignée dans un compte-rendu joint, de même que la présence d’éventuels rapports tendineux ou vasculo-nerveux.
- Retrait sous échographie :
La disponibilité des machines et l’indéniable performance de l’échographie ont, fort logiquement, mené au développement de la technique du retrait sous échoguidage « sonde en main ». Cette technique, qui nous semble encore assez peu répandue, a pourtant été publiée dès 1990 par Shiels et col (10). Les publications suivantes sur le sujet n’ont vu le jour que plus récemment (4, 9, 11). Une anesthésie locale à la Xylocaïne permet l’anesthésie du site mais aussi de créer une chambre de décollement entre le corps étranger et les parties molles environnantes. Une lame de bistouri est ensuite introduite sous guidage échographique au contact de l’objet, quand la plaie n’est pas récente. Une pince de type Kelly ou Hartmann suit ensuite le même trajet pour en saisir le pôle proximal et le retirer. Cette phase requiert un peu d’expérience. Le geste est terminé par une fermeture minimale du trajet opératoire, au plus à l’aide de Steristrip (9).
Dernière modification de la page le 18 Octobre 2013