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Sur le versant dorsal du poignet les tendons, qui siègent immédiatement sous la peau, sont les structures les plus facilement explorables par l’échographie. La ténosynovite de de Quervain en est la plus classique mais tous les tendons extenseurs peuvent être touchés dans des contextes particuliers, listés au chapitre concerné. Le kyste arthrosynovial est quant à lui l’apanage de la patiente jeune et requiert l’analyse de la capsule articulaire dorsale et en particulier du ligament scapho-lunaire dorsal à travers lequel passe souvent un pertuis d’alimentation. Sur le versant palmaire du poignet, les tendons fléchisseurs tels que le fléchisseur radial du carpe ou le long fléchisseur du pouce souffrent parfois par friction sur un ostéophyte sous-jacent chez le patient d’âge mur. L’exploration du nerf médian est requise lorsque l’âge jeune du patient, la survenue à l’effort des symptômes ou la récidive après traitement font suspecter une masse au sein du canal carpien. La branche superficielle du nerf radial (en position dorso-radiale) et le nerf ulnaire distal au canal de Guyon (en position palmaire et ulnaire) sont des causes plus rares d’exploration. Le poignet rhumatoïde est un chapitre à part.
Elle résulte d’un phénomène de friction entre les tendons du premier compartiment des extenseurs et leur rétinaculum, qui est typiquement épaissi. La visualisation de cet épaississement permet de poser de façon formelle le diagnostic quand il est douloureux au passage de la sonde. Dans les formes chroniques, l’augmentation pathologique de calibre des tendon court extenseur et long abducteur renforce le conflit contenant/ contenu avec le retinaculum. L’analyse dynamique du tendon par une manœuvre de Finkelstein permet de démontrer l’accrochage existant entre ces différents acteurs et d’expliquer la gêne clinique rapportée par le patient.
Quand elle est présente, cette cloison incite à deux considérations : elle limite l’espace de diffusion d’un produit cortisoné lorsqu’il est injecté, indiquant le cathétérisme successif des deux gaines tendineuses ainsi séparées (celle du court extenseur et celle du long abducteur) ; Elle peut expliquer que seul un des deux tendons ne soit touché par l’épaississement rétinaculaire, correspondant à une sorte de de Quervain « partiel »(2).
Le névrome correspond à une cicatrisation inappropriée du nerf à l’origine de douleurs neuropathiques, caractérisées par des sensations de fourmillements, de froid douloureux voire de véritables décharges électriques (4). Un névrome à ce niveau s’exprime, en échographie, sous forme d’un épaississement focalisé avec reproduction des douleurs dans le territoire concerné au passage de la sonde (point gâchette). Dans le cas de la branche superficielle du nerf radial, les douleurs siègent sur le dos de l’éminence thénar et du pouce.
Dans l’immense majorité des cas, ils relèvent de phénomènes de friction entre les tendons et une structure adjacente, souvent osseuse mais parfois tendineuse. Les phénomènes de traction sont plus rares. Les contextes de prédilection sont listés ci-dessous.
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CE et LA du pouce (De Quervain)
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Radiaux
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LE du pouce
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EU du carpe
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FR du carpe
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LF du pouce
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FC du 5è doigt
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FU du carpe
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Terrain/ facteur favorisant
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Secrétariat
Post partum
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Carpe bossu
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Embrochage
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PR Tennis
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Arthrose STT
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Rhizarthrose
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Pseudarthrose de l’hamulus de l’hamatum
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Golf Psoriasis
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Ceci est particulièrement vrai aux extrémités ou la possiblité d’un sarcome, bien que rare, ne doit pas être occultée. Les kystes arthsosynoviaux du carpe, qui comptent pour l’immense majorité de ces masses, sont typiquement dorsaux et anéchogènes, donc liquidiens (6). Dans la perspective d’une chirurgie, qui n’est pas obligatoire, la taille mais également les rapports tendineux, nerveux et vasculaires d’un kyste doivent être précisés. Dans l’idéal, la topographie exacte de son pertuis d’alimentation doit être indiquée au chirurgien, tâche dans laquelle l’analyse attentive du faisceau dorsal du ligament scapho-lunaire paie très régulièrement. Ces kystes sont possibles sur le versant palmaire du poignet et surviennent alors volontiers dans la "gouttière du pouls", où les rapports vasculo-nerveux sont important, ou même au sein du canal carpien ou il deviendront rapidement symptomatique comme chez une jeune patiente de 14 ans que nous avons reçue récemment. Quelle que soit la localisation, une aspiration à l’aide d’un trocart de gros calibre suivie d’une infiltration sous échographie est souvent proposée en première intention.
Le nerf médian normal présente en coupe axiale un aspect typique dît de « pseudo-ovaire » lié à la présence, au sein d'un tissu de soutien échogène, de fascicules nerveux hypoéchogènes. L'analyse du nerf dans le plan sagittal permet, en cas de souffrance du nerf, d’observer sa disparité de calibre lors de son passage sous le retinaculum du canal carpien (signe de l’encoche). Parmi les masses compressives rencontrées, on citera par exemple les kystes, lipomes, synovites ou les muscles accessoires.
La souffrance s’exprime sous forme d’une triade résultant de la congestion veineuse intra neurale et menant, graduellement, à une hypervascularisation en doppler puis un œdème provoquant hypoéchogénicité globale et hypertrophie. La valeur seuil retenue pour parler d’hypertrophie du nerf est en général de de 11mm2, comme pour le nerf ulnaire au coude. L’association de ces trois signes est fortement suggestive de souffrance du nerf médian. L’échographie offrirait ainsi une sensiblité de 85%, spécificité de 92%, VPP de 87% et VPN de 91% (7). L’hypervasculartisation intra neurale, utilisée seule, offrirait également pour Mallouhi une assez bonne performance diagnostique (8). Dans le plan sagittal, l’aplatissement du nerf, souvent hypertrophié en amont, lors de son passage sopus le retinaculum, se traduit volontiers par une encoche facilement visible dans le plan sagittal (notch sign). Dans notre expérience, l’analyse dynamique du nerf dans le plan axial lors de l’ouverture et de la fermeture des doigts (pouce compris) peut montrer, par la diminution de sa mobilité transversale, que les contraintes sont élevées dans le canal carpien. Cette tâche reste, malgré quelques études quantitatives disponibles dans la littérature, malheureusement assez subjective.
Anatomiquement, cette portion proximale, réalisant un tunnel inextensible, est située en dehors du pisiforme, en surface du retinaculum du canal carpien (en bleu) et sous le fin ligament carpien palmaire (en violet), émanant de l'aponévrose antébrachiale. La portion distale est grossièrement située en surface de l’hamulus de l’hamatum (ancien processus unciforme de l’os crochu) et juste sous la peau (9). Cette zone est donc assez facilement accessible tandis que sa partie profonde, ou chemine la branche profonde du nerf ulnaire en direction de la paume est d’accès plus difficile. Les branches superficielle (sensitive) et profonde (motrice) du nerf ulnaire se séparent en regard du pisiforme pour suivre des trajectoires définies par leurs nomes respectifs. Au canal proximal, les nerfs sont sujets à la compression. Au canal distal, la branche superficielle est sujette aux traumatismes directs sur l’hamulus.
Dernière modification de la page le 18 Octobre 2013