La présence d’un épanchement articulaire témoigne volontiers d’une souffrance intra-articulaire du genou, qu’elle soit aigue ou chronique (1). Compte tenu du fait qu’une très fine lame d’épanchement peut être visible de façon physiologique, l’examen doit toujours être comparatif avec le coté controlatéral. Le récessus sous-quadriciptal est exploré dans le plan sagittal. Le récessus latéro-patellaire l’est dans un plan axial . Le récessus poplité, s’immiscant de la profondeur à la surface dans l’intervalle situé entre les tendons semi-membraneux et gastrocnémien médial, est également l’objet d’un élargissement en cas d’épanchement articulaire. Cette notion est fondamentale pour aborder le problème du « kyste poplité », développé dans le chapitre qui suit.

Légende des images : Patiente de 26 ans porteuse d’une arthrite non fébrile du genou. L’épanchement articulaire s’exprime ici, dans le plan sagittal, sous forme d’une lame anéchogène compressible au sein du récessus sous-quadricipital. Le tendon quadricipital est vu superficiellement. 

Un « kyste poplité » à proprement parler résulte d’une phénomène de clapet favorisant l’accumulation inappropriée de liquide au sein du récessus du même nom. Il peut être sporadique ou associé à des arthropathies dégénératives ou inflammatoire du genou (2). Ce diagnostic, dont il faut rappeler la rareté, ne peut être affirmé par l’imagerie que lorsque la grande taille de cette masse liquidienne contraste avec la relative pauvreté du liquide au sein de la grande cavité articulaire. Le kyste, occupant alors la fosse poplitée, peut être source de gêne fonctionnelle ou de complication (rupture, compression vasculo-nerveuse) (3) et requiérera, le cas échant, une ponction/ infiltration visant à l’assécher (4).

Légende de l’image : cette vue IRM axiale montre la discordance existant entre l’abondance de l’épanchement au sein du récessus poplité et l’absence de liquide intra-articulaire en regard, confirmant l’existence d’un clapet séquestrant le liquide synovial. 

Le tendon quadricipital subit des contraintes maximales autour de 90° de flexion. Sa tendinopathie est, de façon caricaturale, l’apanage de l’haltérophiles mais peut être rencontrée dans des contexte variés, sportif ou non. C’est également autour de cette position du genou que surviennent souvent les ruptures. Un patient que nous avons vu récemment était, par exemple, en train de s’accroupir lorsqu’il a basculé vers l’avant par inadvertance. Le tendon patellaire subit de contraintes maximales autour de 30° de flexion du genou.Sa souffrance chronique est volontiers l’apanage du sportif et survient typiquement à son insertion proximale. C’est le « jumper’s knee » des américains. La rupture est plus rare et résulte volontiers d’un choc direct. L’échographie est performante pour confirmer les diagnostic de souffrance aigue ou chronique, la place du doppler étant plus discutée (5).

Légende des figures : Patient plombier de 37 ans, rapportant des douleurs supra-patellaires survenant notamment lors d’efforts, répétés, de soulèvement de lourdes chaudières. L’échographie montre un épaississement global du tendon quadricipital prédominant sur ses fibres intermédiaires (dans l’épaisseur). Une solution de continuité de ces dernières est même vue dans le plan longitudinal. 

Ces trois entités ont été richement illustrées par l’IRM dans la litérature. On citera : le syndrome de friction du tractus liotibial (dît « syndrome de l’essuie-glace »)(6), le syndrome de friction du tendon patellaire sur la trochlée latérale (7), le syndrome du coussinet graisseux sous-quadricipital (8). Si l’échographie offre une démonstration souvent très parlante de la physiopathologie de ces entités,  le manque de résolution en contraste de la modalité le rend nettement moins performant que l’IRM. Dans le cadre particulier du syndrome de l’essuie-glace, il est convenu que l’examen clinique est souvent suffisant et que l’échographie ne montre des modifications (épaississement du tractus, souffrance doppler sous jacente) que dans les cas les plus sévères (9).

Légende des figures : Patiente de 32 ans présentant des douleurs antéro-externes du genou, plus intenses à la descente des escaliers. L’illustration et une coupe axiale du tendon patellaire haut  échographique documentent un syndrome de friction entre le tendon patellaire et la trochlée fémorale. Cette entité est notamment favorisée par l’existence d’une patella alta opposant le tendon à l’os en regard et pésente dans 70% des cas dans une série de Chung (7). Dans le plan axial, le contact entre ces deux structures peut être démontré en légère flexion du genou, favorisant parfois des signes objectifs de souffrance de la graisse de Hoffa supéro-latérale. La douleur est cliniquement reproduite par la palpation en dehors de la pointe de la patella, sur un genou en extension.

Malgré cela, il n’est pas rare dans notre pratique qu’un patient de ce type soit référé pour une échographie en première intention. En dépit d’une sensibilité très discutable, l’échographie offre toutefois, dans certains cas, une surprenante performance dans le diagnostic de certaines lésions méniscales et cartilagineuses. Les fissurations des corps méniscaux sont en effet bien visibles dans le plan coronal sous forme d’une image linéaire traversant l’épaisseur méniscale. Dans certain cas, la visualisation d’une languette méniscale est rendue facile par son déplacement en direction d’une gouttière para-méniscale au sein de laquelle elle suscite volontiers, d’ailleurs une franche inflammation loco-régionale (10). Une telle situation, souvent mal vécue compte tenu du caractère insomniant des douleurs, relève volontiers en première intention d’une infiltration sous  échographie.  Si le cartilage fémoro-tibial est inaccessible à la sonde, celui de la trochlée fémorale est très bien exploré dans le plan axial en hyperflexion du genou. Sur le versant patellaire, seule facette patellaire médiale est partiellement visible en subluxant légèrement vers le dehors la patella.