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TC1-La tendinopathie calcifiante résulte du dépôt intra-tendineux de cristaux d’hydroxyapatite.
Le terme de tendinopathie calcifiante mérite discussion, d’une part parce qu’un très grand nombre (une majorité, en fait) de dépôts sont asymptomatiques, d’autre part parce que le tendon n’est pas le siège exclusif des dépôts. Ces derniers siègent, parfois, également dans un ligament, une aponévrose, un muscle… et ce n’importe où dans les parties molles de l’appareil locomoteur. On en a déjà vu dans le fibrocartilage du nez.
TC2- Si la cause de ces dépôts est incomplètement élucidée, survenant souvent chez la femme d’âge moyen, les travaux d’Uthoff nous éclairent sur leur physiopathogie en proposant un cycle en trois phases s’étendant à travers quelques années.
En phase de formation, les dépôts d’hydroxyapatite s’installent dans le tendon et s’entourent progressivement d’une fine métaplasie cartilagineuse. En phase chronique le calcium, organisé dans le tendon, est d’expression clinique variable. Après quelques années survient la phase de résorption, au cours de laquelle le dépôt se résorbe lors d’un épisode dramatiquement douloureux, ou parfois beaucoup plus fruste.
Légende du schéma: Le cycle d’Uhthoff
TC3- La présence d’un dépôt calcique au sein d’un tendon de l’épaule ne signifie pas qu’il est responsable des douleurs du patient.
Qu’on se le dise, en dépit du schéma classique proposé par Uthoff, la présentation clinique du dépôt d’hydroxyapatite est éminemment variable. Dans un grand nombre de cas (une majorité, en fait !), les dépôts sont asymptomatiques. Il suffit, pour l’admettre, d’observer leur prévalence à l’épaule sur les radiographies de thorax de patient strictement asymptomatiques. Cela souligne l’importance, dans le cadre d’une épaule douloureuse explorée par échographie, de ne pas alléguer trop vite des douleurs aux calcifications. Cela souligne, également, l’extrême prudence requise avant d’utiliser le terme péjoratif de « tendinopathie calcifiante » à tout va [1].
TC4- A l’épaule, l’examen échographique est la clé pour affirmer l’imputabilité des douleurs aux calcifications.
Cette question est tout à fait essentielle lorsqu’un traitement local est envisagé. L’école quebécoise, pionnière dans le domaine [2], propose trois critères fondamentaux. Le premier réside dans une douleur élective au passage de la sonde sur la calcification, s’atténuant lors du balayage des parties molles environnantes. Le second réside dans le caractère tuméfiant de la calcification, s’exprimant par une convexité du versant bursal du tendon qui l’accueille. Le troisième réside dans un accrochage dynamique entre le tendon et l’acromion lors des manoeuvres dynamiques de l’épaule, résultant du critère précédent. Ce point est fondamental car il explique, à notre sens, que certaines calcifications soient symptomatiques et d’autres non. Une petite calcification mal placée le devient. Une grosse calcification bien placée (à distance de l’acromion ou du processus coracoïde) ne l’est pas. Fort logiquement, le tendon supra-épineux est ainsi le plus grand pourvoyeur de calcification douloureuse, devant le tendon sous-scapulaire. Attention à la fréquence de dépôts de taille variable au sein du tendon infra-épineux, dans l’immense majorité des cas asymptomatiques et donc à clairement banaliser dans le compte-rendu. Légende de la vidéo: lors d'une manœuvre dynamique en abduction/ antépulsion de l'épaule droite, une calcification pourtant petite du tendon supra-épineux entre manifestement en conflit avec l'acromion. |
TC5- Le dépôt d’hydroxyapatite se présente comme une image réfléchissante d’allure ronde ou ovalaire et dont l’atténuation postérieure peut être forte, plus légère ou totalement absente.
La localisation intra-tendineuse, sous bursale ou bursale doit être précisée quand un geste est indiqué. La présence d’un fin dépôt calcique linéaire au sein des fibres tendineuses survenant dans le cadre d’une tendinopathie commune de la coiffe ne doit surtout pas, comme on le voit trop souvent dans des compte–rendus radiologiques, être appelée « tendinopathie calcifiante » car elle renvoie de façon erronée au dépôt d’hydroxyapatite décrit plus haut. Nous parlons volontiers de « calcification dystrophique non organisée » pour marquer la différence. Cette dernière est de taille sur un plan physiopathologique, clinique et thérapeutique. Elle l’est aussi sur le plan pronostique.
Légende des images: l'image du haut correspond à une claicification d'hydroxyapatite typique, ronde ou ovalaire, à contours nets et à caractère légèrement atténuant. L'os sous-jacent est en effet encore visible. L'importante de l'atténuation postérieure est sujette à débat. Sur l'image du bas, la calcification est tout le contraire de la première. Elle est fine, peu organisée et relève manifestement du vieilissement. Il ne s'agit pas d'une "tendinopathie calcificante". Cette distinction est fondamentale car le pronostic et la prise en charge des patients sont radicalement différents.
TC6- Au contraire de la tendinopathie commune, souvent vouée à l’aggravation clinique, la tendinopathie calcifiante survient indépendamment de toute contrainte mécanique et disparaît le plus souvent au terme de quelques années d’évolution.
Il suffit, pour s’en convaincre, de noter que les calcifications sont aussi prévalentes à l’épaule non-dominante et de noter leur quasi absence chez la personne âgée. Cette absence d’étiologie mécanique explique que la tendinopathie calcifiante soit récemment sortie du tableau 57 des maladies professionnelles reconnues. Dans notre expérience, il nous arrive souvent de tenir un discours plutôt rassurant auprès de travailleurs manuels en péril professionnel quant à leur avenir à moyen ou long terme.
TC7- Le traitement de la tendinopathie dépend de sa présentation clinique. Quatre cadres doivent être distingués.
- Le patient asymptomatique, ou dont la calcification n’est pas responsable des douleurs, ne doit surtout pas bénéficier d’un traitement local de la calcification. Le patient peut oublier sa calcification (tant qu’elle ne se rappelle pas à lui).
- La résorption aigüe d’une calcification (exemple : épaule aigüe hyperalgique) relève du traitement médical par immobilisation courte et AINS, avec une efficacité redoutable.
- Le patient symptomatique chronique léger, disant « faire avec » malgré des douleurs itératives et d’intensité variable, peut-être simplement surveillé.
- Le patient symptomatique chronique sévère nécessite d’envisager un geste local que nous réalisons sous échographie.
TC8- Le geste de lavage de calcification sous échographie ne peut être réalisé à la légère, le radiologue interventionnel ne devant pas se positionner comme un simple prestataire de service.
Trois types de critères nous semblent obligatoirement requis pour décider, ou non, d’une intervention. Les premiers sont échographiques et concernent l’imputabilité des douleurs à la calcification. Ils sont fondamentaux et ont été listés plus haut. Les seconds sont cliniques et cherchent à déterminer le degré de souffrance du patient. La présence d’un EVA au mouvement supérieur à 50, le caractère insomniant des douleurs et la compensation par le membre supérieur controlatéral retiennent en particulier notre attention. Les troisièmes sont socio-professionnels. La présence de difficultés thymiques, familiales, professionnelles induites par les douleurs chez un patient par ailleurs convaincant doit également être pris en compte dans la décision.
TC9- Le geste de lavage sous échographie a, avantageusement, remplacé les gestes sous radioscopie ou arthroscopie du fait de son caractère peu douloureux, de son accessibilité et de l’absence de risque anesthésique majeur.
Il est fait sous anesthésie locale et consiste, à l’aide d’une aiguille 21 à 16G, à fragmenter (lorsqu’elle est dure) ou à aspirer (lorsqu’elle est molle) la calcification. La calcification ne doit être perforée qu’une fois afin que, une fois l’aiguille en place en son sein, une pression relative du liquide injecté (serum physiologique ou Xylocaïne) puisse s’exercer. A chaque pression du piston, celui-ci remonte tout seul en emportant parfois du calcium qui est ainsi retiré. L’absence de retrait de calcium lors du geste, lorsqu’il est peu soluble, n’est pas un problème car cela ne grève pas le pronostic du geste [3], l’efficacité du lavage résultant manifestement surtout de la fragmentation du dépôt qui initie un processus de résorption physiologique, progressif, par l’organisme. Le geste est terminé par injection, ou non, de cortisone dans la bourse sous-acromiale. Si cette injection est décriée par certain, elle n’empêche pas un très bon résultat chez un grand nombre de nos patients. Les patients doivent être revus à six semaines pour évaluation clinique et échographique. Les seules complications, rares, que nous avons rencontrées résidaient dans une capsulite rétractile ou la présence d’un kyste intratendineux, soulignant la nécessité en fin de geste d’une aspiration du produit de lavage. L’amélioration clinique est souvent lente et progressive. Les résultats à long terme sont bons même si la littérature manque d’étude contrôlée sur ce sujet [3, 4]. Légende des vidéos: la vidéo du haut montre la ballonisation de la calcification obtenue lors du geste, le calcium tournant autour de la cavité avant de cheminer dans l'aiguille. La vidéo du bas montre le reflux du calcium dans la seringue au gré des pressions exercées sur le piston.
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BIBLIOGRAPHIE:
1. Uhthoff, H.K. and J.W. Loehr, Calcific Tendinopathy of the Rotator Cuff: Pathogenesis, Diagnosis, and Management. J Am Acad Orthop Surg, 1997. 5(4): p. 183-191.
2. Aina, R., et al., Calcific shoulder tendinitis: treatment with modified US-guided fine-needle technique. Radiology, 2001. 221(2): p. 455-61.
3. del Cura, J.L., et al., Sonographically guided percutaneous needle lavage in calcific tendinitis of the shoulder: short- and long-term results. AJR Am J Roentgenol, 2007. 189(3): p. W128-34.
4. Serafini, G., et al., Rotator cuff calcific tendonitis: short-term and 10-year outcomes after two-needle us-guided percutaneous treatment--nonrandomized controlled trial. Radiology, 2009. 252(1): p. 157-64.
Dernière modification de la page le 18 Octobre 2013